PERMOHONAN BEASISWA PRESTASI AKADEMIK
Kepada :
Yth. Rektor Universitas Islam
Negeri Sunan Kalijaga
C.q. Pembantu Rektor Bidang
Kemahasiswaan
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini
saya :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat & Tgl. Lahir :
3. NIM :
4. Fakultas :
5. Jur/prodi :
6. Semester :
7. IP Kumulatif :
8. Alamat Tinggal :
Telp/HP :
9. Asal SLTA (Kabupaten) :
10. Jumlah Kiriman Per bulan :
11. Penanggung Utama
Biaya Pendidikan : 1. Ayah 2.Ibu 3.Saudara/
Famili
(coret yang tidak perlu)
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta
13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain
14. Tidak menerima pembebasan SPP (
)
15. Alasan mengajukan permohonan beasiswa : Untuk mencukupi kebutuhan
akademik.
16. Surat keterangan / Sertifikat terlampir ( )
Berminat mengajukan permohonan Beasiswa prestasi
akademik tahun 2011 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan
tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar atau menerima beasiswa ganda, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan
yang diambil oleh Universitas sesuai aturan yang berlaku.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, 24 Maret 2011
Pemohon,
NIM :
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PENERIMA BEASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini
saya :
Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Alamat :
Memberikan izin kepada anak saya
tersebut di bawah ini :
Nama
Lengkap :
NIM :
Jurusan/Program Studi :
Fakultas :
Jenis Beasiswa :
Surat izin ini saya berikan sebagai bukti
tanggungjawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan
beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan
yang ditetapkan Universitas dan peraturan perundang-undangan lainya atau
melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk
anak saya tersebut dibatalkan.
Demikian surat ini dan pernyataan ini saya buat
dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.
Yogyakarta, 24 Maret 2011
yang memberi
izin
Materai
{nama orang tua}
Lampiran : III
KETERANGAN PENGHASILAN
ORANG TUA / WALI MAHASISWA
Saya yang bertanda
tangan di bawah ini saya :
Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Alamat :
Memberikan izin kepada
anak saya tersebut di bawah ini :
Nama
Lengkap :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/Program Studi :
Semester :
Alamat di Yogyakarta :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bekerja sebagai:
1.
PNS/TNI/POLRI/TANI/BURUH
TIDAK TETAP/NELAYAN.PEDAGANG/
2.
Penghasilan
bulanan :
a. Kurang dari Rp.500.000,- ( )
b. Antara Rp. 500.000,- s/d Rp 1.000.000,- ( )
c. Antara
Rp. 1000.000, s/d Rp 2.000.000,- (
)
d. Lebih dari Rp. 2.000.000 s/d Rp………..)
(dengan perincian
gaji sebagaimana terlampir)
3.
Jumlah
tanggungan keluarga
a. 1 orang (
)
b. 2 orang (
)
c. 3 orang (
)
d. Lebih dari 3 orang ( )
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Yogyakarta,
24 Oktober 2010
Orang Tua /Wali
Lampiran IV
KETERANGAN TIDAK
SEDANG/ AKAN MENDAPATKAN BEASISWA
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
Jur/ Prodi :
Semester :
Alamat di Yogyakarta :
Dengan ini menyatakan :
a. Saya pada saat / tahun ini tidak sedang
atau akan menjadi penerima beasiswa manapun di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
b. Jika ternyata saya tersebut tidak benar
dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya sanggup mengembalikan beasiswa yang
telah saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, 24 Maret 2011
Mengetahui
Dekan Fakultas Mhs. Pembuat pernyataan
(nama) (nama mahasiswa)
NIP. NIM.
(nama universitas dan alamat yang mengesahkan)
|
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
NOMOR :(nomer UU kampus)
Assalamu’alaikum
Wr. Wb.
Dekan Fakultas
{nama fakultas}dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut dibawah ini :
Nama :
Tempat & Tgl.
Lahir :
Nomor Induk
Mahasiswa :
Fakultas :
Jur/Prodi :
Semester :
Alamat di
Yogyakarta :
Berdasarkan rekam data atau jejak pada fakultas syari’ah, mahasiswa
bersangkutan dinyatakan berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis
atau pelanggaran SEDANG dan/atau BERAT
sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa [nama universitas]
Demikian surat
keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum
Wr.Wb
Yogyakarta, 24 Maret 2011
An, Dekan
Pembantu Dekan
{nama dekan}
NIP.