contoh membuat surat dispensasi akademik bea siswa

PERMOHONAN BEASISWA PRESTASI AKADEMIK

  Kepada :

  Yth. Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga

  C.q. Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan

  UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta

 Assalamu’alaikum Wr. Wb.

 Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1.  Nama Lengkap                   :

2.  Tempat & Tgl. Lahir          :

3.  NIM                                   :

4.  Fakultas                              :

5.  Jur/prodi                             :

6.  Semester                             :

7.  IP Kumulatif                      :

8.  Alamat Tinggal                  :                       

     Telp/HP                              :

9.  Asal SLTA (Kabupaten)    :

10. Jumlah Kiriman Per bulan :

11. Penanggung Utama

      Biaya Pendidikan              : 1. Ayah         2.Ibu                3.Saudara/ Famili

                                                   (coret yang tidak perlu)

      Nama                                 :

      Pekerjaan                           :

      Alamat                              :

12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta

13. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain

14. Tidak menerima pembebasan SPP (    )

15. Alasan mengajukan permohonan beasiswa : Untuk mencukupi kebutuhan akademik.

16. Surat keterangan / Sertifikat terlampir (    )

Berminat mengajukan permohonan Beasiswa prestasi akademik tahun 2011 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar atau menerima beasiswa ganda,  saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Universitas sesuai aturan yang berlaku.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 24 Maret 2011

Pemohon,

                                                                       

NIM :

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

PENERIMA BEASISWA

                       

            Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

            Nama Lengkap                        : 

            Pekerjaan                                 :

Alamat                                     : 

                                               

            Memberikan izin kepada anak saya tersebut di bawah ini :

            Nama Lengkap                        :

            NIM                                        :

            Jurusan/Program Studi            :

            Fakultas                                   :

    

            Jenis Beasiswa                        :

           

Surat izin ini saya berikan sebagai bukti tanggungjawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan Universitas dan peraturan perundang-undangan lainya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.

Demikian surat ini dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.

                                                                                   

Yogyakarta, 24 Maret 2011

                                                                                    yang memberi izin

Materai

{nama orang tua}

Lampiran : III

KETERANGAN PENGHASILAN

ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini saya :

            Nama Lengkap                        : 

            Pekerjaan                                 :

Alamat                                      : 

                                                 

            Memberikan izin kepada anak saya tersebut di bawah ini :

            Nama Lengkap                        : 

            NIM                                        : 

            Fakultas                                   :

Jurusan/Program Studi             :

Semester                                  :

Alamat di Yogyakarta                : 

Dengan ini menyatakan bahwa saya bekerja sebagai:

1.      PNS/TNI/POLRI/TANI/BURUH TIDAK TETAP/NELAYAN.PEDAGANG/

2.      Penghasilan bulanan :

a.       Kurang dari Rp.500.000,- (     )

b.      Antara Rp. 500.000,- s/d Rp 1.000.000,- (      )

c.       Antara  Rp. 1000.000, s/d Rp 2.000.000,- (     )

d.      Lebih dari Rp. 2.000.000 s/d Rp………..)

(dengan perincian gaji sebagaimana terlampir)

3.      Jumlah tanggungan keluarga

a.       1 orang (    )

b.      2 orang (    )

c.       3 orang (    )

d.      Lebih dari 3 orang (     )

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, 24 Oktober 2010

                                                                                    Orang Tua /Wali

     

Lampiran IV

KETERANGAN TIDAK

SEDANG/ AKAN MENDAPATKAN BEASISWA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama                                       :

Tempat & Tgl. Lahir               : 

Nomor Induk Mahasiswa       : 

Fakultas                                   :

Jur/ Prodi                                 :

Semester                                  :

Alamat di Yogyakarta                :

Dengan ini menyatakan :

a.       Saya pada saat / tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.

b.      Jika ternyata saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya sanggup mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 24 Maret 2011

Mengetahui

Dekan Fakultas                                                          Mhs. Pembuat pernyataan

(nama)                                                                      (nama mahasiswa)

NIP.                                                                             NIM.

(nama universitas  dan alamat yang mengesahkan)

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

NOMOR :(nomer UU kampus)

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dekan Fakultas {nama fakultas}dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut dibawah ini :

Nama                                       : 

Tempat & Tgl. Lahir               : 

Nomor Induk Mahasiswa       :

Fakultas                                   :

Jur/Prodi                                  :

Semester                                  :

Alamat di Yogyakarta                :

Berdasarkan rekam data atau jejak pada fakultas syari’ah, mahasiswa bersangkutan dinyatakan berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atau pelanggaran SEDANG  dan/atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa [nama universitas] 

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Yogyakarta, 24 Maret 2011

An, Dekan

Pembantu Dekan

{nama dekan}              

NIP.